自己填寫您的費用減免申請

表格最上方的方格。請填寫您的案件已經或將會提交的法院。這資料在您其他的法院文件上。

如果您還沒有提交案件，這些請留空。書記官會填上案件編號。

請求法院減免費用的人。

如果您沒有工作，請留空。

大多數自己填寫的人會將第 3 項留空。如果您確實有律師，表格會要求填寫律師的姓名、律師事務所、地址、電話和州律師公會 (State Bar) 編號。

大多數初次的案件都在高等法院（初審法院）。另一個選項是給上訴用的。

表格列出三個理由。請閱讀每一個，勾選符合您情況的項目。您勾選的項目決定您要填寫第 2 頁的多少內容。

如果您在過去六個月內曾為同一案件請求法院減免費用，請打勾。如果您有那份之前的申請，表格要求您附上。

如果您的收入每個月變化很大，表格說明要用過去 12 個月的平均數。

列出每一項收入來源和每月金額：扣款前的工資、子女或配偶贍養費、退休金、社會安全金、殘障福利、失業金、軍人 BAQ、退伍軍人福利金、股息、利息、信託收入、年金、業務或租金淨收入、工作開支報銷、賭博或彩票獎金等等。

家中其他依靠您供養，或您依靠他們供養（全部或部分）的人。

如要比較，請查看第 5b 項中的表格。只有法官才能決定。

10b. 所有金融帳戶：銀行名稱和金額。不要輸入帳號。

10c. 汽車、船和其他交通工具：廠牌和年份。

10d. 房地產：地址。

10e. 其他個人財產（珠寶、家具、皮草、股票、債券等）。

每月金額。如果某一行不適用，請留空。

11a. 薪資扣款（從您的薪水中扣除的款項）和每月金額。

11l. 分期付款（逐項列出）。

11n. 任何其他每月開支（逐項列出）。

表格說明：如要列出您想讓法院知道的其他事實，例如不尋常的醫療費用，請附上 MC-025 表格，或一張標題為 Financial Information（財務資料）並寫上您姓名和案件編號的紙，並勾選第 2 頁的方格。